吴海雁主任寒温同用辨治小儿急性喘息性支气管炎 经验总结
发布时间： 2021-03-31 浏览次数：3280
小儿急性喘息性支气管炎时儿科常见的常见疾病，具有反复发作倾向。常以3岁以内的婴幼儿多见，有学者认为儿童喘息性支气管炎属于过敏性疾病如哮喘等，但两者又有所不同。在证型中，痰热证为常见证型，吴海雁主任应用“寒温同用”方法治疗，效果明显。吴海雁主任为广东省基层名老中医药专家，本文通过总结吴海雁主任治疗痰热证急性喘息性支气管炎临证经验，为以后的临床指明道路。
1.病因病机
小儿肺常不足， 小儿腠理不密，冷暖不知自调，肺为水之上源，若肺失宣降，痰液易阻塞气道，使肺气郁闭；痰湿阻结则肺气壅盛，气滞则痰液无所排出，肺为储痰之器，留阻肺窍，肺气上逆，则发咳喘。加之小儿阳气生发，积久化热，痰热互结，黏稠质黄，故临床多见咳嗽喘息、喉中痰鸣、鼻翼煽动、舌红苔黄厚腻等痰热表现。吴海雁主任还指出喘息性支气管炎出现支气管黏膜充血水肿、分泌物增多粘稠阻塞气道，支气管狭窄、管腔闭塞所导致的气体交换障碍有相似之处，继而出现肺气闭塞之咳喘、气促，重者有张口抬肩，呼吸困难等症。
2.寒温同用、理气健脾
吴海雁主任主张“热象用寒，痰象宜温”。他认为寒凉之药可以清肺中之热，但痰邪属阴，如《金匮要略》中提及“病痰饮者，当以温药和之”，故当以温肺化饮，所以此为“热象用寒，痰象宜温”。但是在临床使用中，一定要注注意温药的用量，以免改变处方寒热属性以致助长肺热。在临床中，如果单用清热化痰之药，效果不佳，吴海雁主任认为，肺为储痰之器，脾为生痰之源。正如《幼科发挥》所说的“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，必先理其气”。所以若要化痰则需从脾入手，从根源上杜绝生痰之源，痰消则火无所附依，热证亦能自除。故理气健脾之法实为寒温合同的基础，有釜底抽薪之意。吴海雁主任常使用上诉观点指导临床，效果显著。
3.以药为兵，以方为将，膏方为辅
本病遵循“急则治其标”原则，发作期治标为主，重在清热化痰，宣肺平喘。吴海雁主任结合岭南特色，常用自拟“治咳平喘方”治疗本病。“治咳平喘方”由紫苏子、鱼腥草、桑白皮、僵蚕、莱菔子等药物组成。方中紫苏子与鱼腥草，前者性温，意在化解气道顽痰，后者性寒，意在清热降火，二者合用体现“寒温同用”之意，桑白皮性味甘寒，归肺脾经，有泄肺平喘的功效，僵蚕为虫类药物，有息风止痉、化痰散结的作用，莱菔子功在健脾消食，降气化痰，脾气盛则运化水湿，杜绝生痰之源，实现“肺脾同治”。上述药物使用，彭玉教授主张中病即止，尤其莱菔子有“破气”之弊不可久用；对于病情反复发作，体质较弱患儿，主张时时顾护脾胃，常配与薏苡仁、党参等。膏方又是我院一大特色，膏方又称膏滋、煎膏。是一种将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩后制成的固体状药物，广受群众喜欢，不仅具有“营养五脏六腑”之效，还具有“补中寓治，治中寓补”的作用。临床研究发现，小儿膏方的合理应用，可有效改善患儿体质，调节机体阴阳，从根本上提高患儿的抵抗力。临证中结合小儿肺脾肾三脏不足的体质特点及个体差异，常选用健脾益肺膏配合治疗，方中党参、白扁豆、白术、山药、芡实、茯苓、炒薏苡仁健脾益气。桔梗、枇杷叶止咳润肺。白及收敛肺气。神曲消食健胃。浮小麦固表止汗。泽泻利水渗湿、化痰饮。黄明胶、阿胶滋阴润肺。
4.验案举例。
刘某某，女，2岁，主诉“咳嗽3天，加重伴喘促1天”，2020年12月10日就诊。3天前患儿受凉后流清涕、咳嗽，夜间阵作尤甚，2～5声/次，咯黄色粘痰，曾有低热，当地治疗后热退（具体不详），咳嗽稍有好转。近日咳嗽加重，伴喘促，喉中痰鸣，黄色脓痰易咯，流浊涕。查体：精神软，面色可，咽充血(++)，舌红，苔中黄稍厚，三凹征(+)，无发绀，心(-)，双肺闻及大量喘鸣音与少许湿啰音，指纹紫。西医诊断：急性喘息性支气管炎，中医诊断：咳嗽病痰热闭肺证，急则治标，祛邪为主，当宣肺平喘，化痰止咳，方用宣肺平喘方加减，处方：鱼腥草9 g、瓜蒌壳9 g、僵蚕6g、地龙6 g、蜜麻黄2 g、川贝2 g、炒白芥子6 g、炒紫苏子6 g、炒莱菔子6 g、细辛2 g、甘草6 g，4剂，1日1剂，1天2次，水煎服。二诊(2020年12月16日)：药后症减明显，喘平偶咳，咳嗽2～3声/次，咳声有痰，痰少色黄白相兼，伴鼻塞，查体：呼吸平稳，咽充血(+)，舌红，苔中黄稍厚，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，湿啰音消失，可闻及少许喘鸣音，指纹紫滞。咳喘迁延期，痰热渐化，扶正祛邪并进，清热宣肺，健脾助运，调整前方，处方：炒苦杏仁10 g、黄芩10 g、桔梗10 g、炒葶苈子6 g、鱼腥草10 g、白前6 g、赤芍6 g、茯苓10 g、盐吴茱萸2 g、生薏苡仁10 g、枳壳6 g、焦山楂6 g、党参10 g、甘草6 g，2剂，1日1剂，1天2次，水煎服。
按：患儿典型受凉史，病程3天，急性起病。外感寒邪，病初以发热、咳嗽、清涕为主。之后外寒入里化热，热炼液为痰，痰热互结阻塞气道，肺气闭塞则咳喘喉鸣，痰涕黄浊，咽红舌红，苔中黄厚腻，满肺喘鸣音与湿啰音。病程短，为实证，以喘促为主，此证属痰热闭肺，病为小儿喘息性支气管炎。治当宣肺平喘。清热化痰，宣肺平喘汤加减。方用鱼腥草、川贝寒凉之品清热化痰，配伍白芥子及紫苏子、细辛温肺化饮，避免过于寒凉损伤患儿脾胃，此为“寒热合用”之意；麻黄辛温平喘，与细辛宣散肺气，使风寒之邪从腠理开泄。地龙咸寒降泄，性走窜，善解高热，又有平喘之功，意在消除肺部气道痰液及喘鸣音；莱菔子消食化痰，甘草调和诸药。二诊中患儿喘促平，仍有咳嗽，肺部喘鸣音未完全消失，舌红苔黄腻，痰黄，此期病情缓解，当清热宣肺，健脾助运，以绝痰源，故用杏仁降利肺气，配合桔梗、白前开宣肺气，调畅气机，平咳之功效；原方中莱菔子强力破气之药中病即止，改用枳壳、吴茱萸、葶苈子、焦山楂运脾泻肺，温化痰饮以宣发肺气；为防止咳喘耗伤肺脾之气，故配党参补肺益脾、薏苡仁以消生痰之源。吴海雁主任认为“养肺必先养脾”，当呼吸系统疾病进入迁延期或缓解期时，应肺脾同治，以“治脾扶正”，调理肺脾功能。
小儿急性喘息性支气管炎临床表现变化较快，吴海雁主任指出要随证辨治，因人、因时制宜，灵活应用“寒温同用、理气健脾”法，结合我院特色膏方，共奏中药之功。
