编者：这是一例高难度的手术。心脏外伤，是非常急症，远水难解“近渴”。远去广州的结果，是必丧失宝贵的手术时机，其结果九死一生。如今情况已是今非昔比：由于医院引进了有来自某地三甲医院龙荣尊主任医师，我院也可以开展心脏急诊手术了。及时而精湛的手术、从“死亡线”把病人拉回来的结果，手术的圆满成功，再次强而有力的说明了“医院创三甲，患者最受益”这一事实。事实与过程是这样的：

    最近，我院由胸外科龙荣尊主任主刀、麻醉科邓少剑主任主麻，成功手术抢救了1例左心室刀刺伤患者。患者邓某，男性，27岁，因“被刀刺伤致左胸部疼痛、流血伴呼吸困难半小时”入院。患者于入院前半小时被人用长尖刀刺伤左胸部，即感胸部疼痛，并有活动性出血，伴有呼吸困难、胸闷，呈进行性加重，并曾有昏迷约1分钟。伤后遂被送至我院急诊，予伤口包扎、吸氧、输液后行胸部和上腹部CT检查显示“左侧大量血胸、心包积血”，急诊拟“创伤性休克、左胸部刀刺伤”收入我科。入院时患者表情痛苦，诉左胸部疼痛、胸闷、呼吸困难。体查：T:36.5℃，P:145次/分，R:40次/分，BP:80/50mmHg。患者面色、口唇苍白，左下胸部有一长约3cm斜行伤口，伤口深达胸腔，有活动性出血；左侧语音震颤减弱，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音减弱，右侧呼吸音粗；心尖搏动微弱，心前区无震颤，心界扩大，心率145次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院诊断为：1.创伤性休克2.左侧开放性血气胸3.左下肺裂伤4.心包积血并心包填塞5.心脏锐器伤。入院即予备血，迅速送手术室气管插管全麻下行左侧剖胸探查术。入手术室时患者神志清，诉胸闷、呼吸困难，反应迟钝，血压难以测量。心率130次/分，面色苍白，左肺呼吸音明显减弱，心音低钝、遥远，心尖搏动微弱，可闻及心包摩擦音。麻醉成功后，迅速于左侧开胸。术中探查所见：左胸腔内大量血凝块和血液，左下肺有长约3cm及2cm两个破裂口，位于前、后基底段，有活动性出血；心包暗紫色、明显膨胀、张力大，表面有一裂口约1cm，裂口被血凝块附着封堵，造成心包压塞；膈肌有两个破裂口（贯穿伤），长约3.5及3cm，少许渗血；左前下胸壁伤口内、外开口长约3cm，向内上方向贯穿入胸腔；尖刀刺入胸部行径为：胸壁—膈肌顶部—左下肺—心包—左心室心尖部。进入胸腔后，清除胸腔血凝块、吸净血液。此时心脏停跳，血氧饱和度降至85%，血压测不到。考虑为心包压塞引起心脏停跳，予迅速切开心包。见较多血液涌出。吸净血液，心包腔减压后，手捏刺激心脏，心脏即复跳，逐渐有力。血氧饱和度、血压逐渐回升。此时探查可见心尖部有一外口长约1cm的破裂口，随心脏收缩活动性喷血。取壁层胸膜组织作垫片，用3个0可吸收线间断褥式缝合修补心尖破裂口，修补后反复检查见出血停止，缝合满意；予4号丝线间断缝合心包，心包切口留1cm开窗引流。左下肺两个破裂口用双氧水、生理盐水清洗后，用4号丝线间断缝合修补；于膈肌顶部两破裂口之间切开，扩大膈肌裂口，以便探查腹腔脏器，见胃、肝、脾完整无出血，大网膜完整，予7号线间断缝合膈肌裂口。检查术野无活动性出血后放置胸腔引流管，关胸术毕。术后患者恢复顺利，治愈出院。

    讨论：心脏锐器伤患者，病情发展快，死亡率高。及时诊断、及时手术治疗，是减少死亡的最重要环节。心脏锐器伤后，由于心包裂口多数不大，且其溢出心包腔积血的速度远远慢于心脏破裂口出血；又由于心包裂口附近可形成血凝块。这样，当心脏出血达一定量时，即可引起心包压塞，心包腔内积血。随其压力增加，限制了心脏的跳动及泵血功能。而且随心包腔内压力增加，可短时间内出现心力衰竭。所以，心脏锐器伤后患者的休克原因并不仅仅是出血性休克，而常常是因为心包压塞造成心脏舒缩障碍、心力衰竭引起的急性心源性休克。本例患者入院时神志清醒，对答切题，当时的CT片显示血胸量并不是很多。但心包腔积液引起了临床医生的高度重视，并决定立即安排手术。幸于已开胸显露了心包后才出现心脏停跳。此时迅速切开心包减压是抢救的关键，否则其他抢救措施将会是徒劳。心脏锐器伤患者，对于心脏破裂口不大者，可在气管插管全麻常温下直接修补；而对于心脏破裂口较大者，病情进展急剧，往往出现休克及心跳骤停的时间更短，因此获得手术抢救时机者也更少，需在有条件建立体外循环下作修补术。

(胸外科 龙荣尊)